不要告诉别人（医疗机构管理条例实施细则 百度百科）医疗机构
导读
大医院绑架了其他医院，所有的医院不得不在这种体制上狂奔，所有的医生都是一个受害者或者牺牲品。
来源：医脉通作者：奔走的急诊老刘本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。医患冲突、纠纷频发，医患关系到底是如何演变的？
数年前，中国医学论坛报有一篇文章介绍了医患关系的演变，医患关系演进历程曲线图反映了从古至今的医患关系。
图1 医患关系演进历程曲线
古代的医疗水平是很差的，诊断工具和治疗手段都很匮乏，医生对患者主要是照料和人文关怀。医患关系是平等的朋友关系，不存在商业经济关系，报酬也是可有可无的。
古代的时候，很多人因为疾病而故去，对于医生的帮助，大部分患者和家属都是感恩的。如果最终医生没有治好疾病，患者也是能接受的。
随着历史的发展，医生成为了固定的执业，医学发展使得诊断工具和治疗水平也有所提高。医患间形成了不平等的惠顾关系，医生仍旧不能有效地救治疾病，主要是倾听患者需求，开具一些对症的药品，患者常会支付丰厚的酬金。这时候的医生是从属的，服务于患者，虽然地位不平等，但是医患关系还是比较和谐的。
随着医生的地位逐渐提高，医生的权威性越来越大，医生也越来越依靠化验单、报告单。医生与患者沟通得少了，这就无形中拉大了医患之间的距离。医生地位逐渐升高，患者的发言权相对较弱了。在这样的医患关系中，病人已经不是主体地位，完全被医院的医生所主宰，于是逐渐就产生了医患矛盾。
新英格兰杂志一篇文章在评说中国医患冲突的根源时，总结了中国医疗体系改革的历史。
自1949年以来中国医疗体系划分为四个阶段：
1.第一阶段：仿效共产主义国家的全国性医疗体系（1949~1984年）
政府拥有并运营所有医疗机构，所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险，因为所有的医疗服务都几乎免费。
这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就，如婴儿死亡率下降，一些传染病被大规模消灭。
2. 第二阶段：医疗行业实行新经济规则（1984~2003年）
中国的医疗体系开始全面转向。政府向医院提供的资金支持锐减，许多卫生从业人员丧失了财政补贴。政府仍然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下，这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利，就可获得可观的奖金回馈。
在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不存在；致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。
到90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒，和对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区，看不起病导致的不满，引发了公开的抗议，这威胁到了社会的稳定。
3.第三阶段：2003版医改（2003~2008年）
通过一项医疗保险制度（新农村合作医疗保险）略微补贴农村人口的住院医疗开支，以减轻社会抗议。这项医保要求住院才能报销，这反映了当时住院费用昂贵，许多农村家庭因病致贫的现实。
政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到“为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环节”。
4.第四个阶段：2008年至今
政策制定者已经认识到：医疗保险体系和医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。这次医改宣称放弃主要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。
文章的最后指出了存在的一些主要问题。首先，三级医院成功的抵制了最新的这次医改。其次，在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。第三，要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，要全面扭转这个观念并不容易。
钱能不能彻底缓解医患冲突？
最后一支多巴胺在其文章中说“如果说看病不用钱，或者只需要极少数一部分钱，我想医患关系会立刻缓解。”真的是这样吗？
现在仍旧有一些人看病基本上不用钱，他们对医疗满意吗？答案当然是否定的。
对于就医环境、就医过程，他们的体验经常是很差的。即使不需要自己负担医药费，并且医生不会在用药、开具检查等各方面受到限制，仍旧不能让患者满意。如果最终治疗的结局是糟糕的，冲突仍旧会发生。
胡大一教授在一次采访中指出，医患冲突的根源是医疗卫生市场化。他说，将整个医疗服务推向市场之后，除了过度医疗，医生不可能再去帮助病人做行为的改变。把医疗服务变成完全的商业模式后，医患双方的矛盾肯定会越来越激烈。近三十年来将医院的发展推向市场，导致许多巨无霸医院对医疗资源垄断。医院是靠从患者身上赚钱来增加经营收入、买设备、盖房子、发奖金。大医院绑架了其他医院，所有的医院不得不在这种体制上狂奔，所有的医生都是一个受害者或者牺牲品。
韩启德院士在接受采访时指出，医患矛盾是医学的进步和社会的进步。医疗效果的提升导致病人的期望值大大提高，当没被治愈的成为少数，就更容易产生心理不平衡。同时，医疗技术的发展，使得医生把几乎所有精力和注意力转移到了技术上，跟病人的相处则被放到了一个次要位置，医生与患者的距离也就越来越大。而现代医学技术提高带来的直接后果是，医疗成本和价格大大提升。费用的增加使得病人所承受的压力倍增、满意度下降，这又会加剧矛盾。他还强调，医生面对的是生命，在任何时代，医生的道德要求都不能降低，否则加上信息不对称，医学就会变得非常可怕。
医患冲突的出路究竟在哪里？
老刘的老妈作为历经公费医疗和第一次医改的退休医生，在近期看了一些老同志群里分享的关于医改政策评述文章后，多次指出医疗应该恢复到之前全民免费医疗制度。她说，无论是比咱们穷还是富的国家都可以实现免费医疗，咱们为什么不能。
老刘听了淡然一笑，先不说为所有患者支付医疗费用，就是保证各级公立医疗机构正常运行，工作人员足额支付合理的工资和津贴，仪器设备定期更新维修，缺医少药的地区开设医疗服务机构，同时公共卫生、抗疫工作、保健、康复等其他社会工作的实施保障。政府需要承担的费用可能是个天文数字，如果不收取医疗保险金，没有社保资金的支付，医疗费用会更加惊人。中国的人口如此众多，国家如何通过税收实现对卫生系统的巨额投入。虽然对经济不是很了解，粗略想想就很难实现。
小的时候记得，当时抗生素可能就一两种，非常便宜。影像检查就是拍片机和超声检查，血液检查也是非常有限的。药品数量有限，很多疾病都没有药物治疗。那时候，看一次病又简单，又便宜。手术就是直接开刀，没有腔镜，更加没有机器人，也缺少仪器和器械，费用相对也低。也许那时候免费医疗是可以实现的，那么医学发展到今天，实现起来太难。
有些国家可以免费医疗，要不就是提供的就是最基本的医疗保障，要不就是建立在高税收的基础之上，要不就是国家人少钱多。回头看看我国这十几亿人口和医疗发展水平，要想退回到以前，好像有点儿难。
《中国式医患关系》一书中指出，医患冲突，既是道德问题，也是制度问题。道德需要长期构建，制度可以短期见效。解决医患冲突，根本出路在于铲除医疗体制的弊端，用“改制”撬动“改心”。书中还指出，在一个合理的医疗制度中，医患的利益是一致的，患者治病的成本越低，社会的医疗支出越少，医生得到的奖励越多。要想从根源上消除医患信任危机，必须改革以药养医、以械养医的医疗制度，让医生靠技术吃饭，而非靠卖药吃饭。
这几年，医改举措不断，从药品带量采购、高值耗材阳光采购，医保政策不断改变。患者感受好了吗？医生执业环境改善了吗？医患矛盾缓解了吗？还有待于时间给出答案。
大家经历了医改，感受又如何呢？
参考文献：《中国医学论坛报·今日口腔》第171期03~04版.
责编｜小脉封面图来源｜视觉中国