奔走相告（医疗科技属于什么行业类型）医疗科技行业，#医疗技

-正文-

自发性卵巢早衰患者的生育能力恢复：显微镜下的新技术

摘要

卵巢早衰 (POI) 是一种影响多达 1% 的 40 岁女性的疾病，其特点是自然怀孕的几率极低。目前，该人群几乎没有生育恢复选择。要怀孕，唯一的解决办法是捐卵。有趣的是，动物研究在生育力恢复方面提供了令人鼓舞的结果，因此，研究已经开始研究对患有 POI 的女性最有希望的方法。

在 PubMed 数据库中搜索了旨在恢复自发性 POI 女性生育能力的技术的研究。尽管缺乏强有力的研究，但文献表明某些技术对 POI 女性的生育能力恢复具有积极作用。最有希望的方法似乎是卵巢内注射自体富含血小板的血浆或间充质干细胞。除此之外，还研究了休眠卵泡的体外和机械激活以及病因驱动的疗法，结果喜忧参半。

在这些研究中没有提出安全问题。由于缺乏稳健的研究，我们无法在现阶段就任何单一技术的有效性或优越性得出有意义的结论，因此该领域的研究应继续使用稳健的研究设计，即多中心随机对照试验，包括足够的受试者以实现统计能力。

关键词：原发性卵巢功能不全，卵巢早衰，生育能力恢复，富血小板血浆，间充质干细胞

介绍

欧洲人类生殖与胚胎学会 (ESHRE) 于 2016 年将卵巢早衰 (POI) 定义为至少 4 个月的月经紊乱（月经稀发或闭经）发作，与血清促卵泡激素 (FSH) 水平≥ 25 IU/mL 至少测量两次，间隔 4 周，在 40 岁之前

临床医生将医源性 POI 与自发性 POI（其病因通常很复杂）区分开来，后者是绝经前阶段进行的肿瘤治疗（化学和/或放射治疗）或卵巢手术的结果。这可能是不同基因突变或自身免疫的结果（占所有自发 POI 病例的 5%）。然而，在 90% 的病例中，没有发现病因，这种情况称为特发性 POI [1]。自发性 POI 发生在 0.1% 的 30 岁女性和 1% 的 40 岁女性。

已经开发出在医源性 POI 病例中保持生育能力的方法，并且已经显示出疗效 [2]。然而，患有自发性 POI 的女性的生育能力恢复几乎从未成功。卵母细胞捐赠、代孕和收养通常是实现母性的唯一选择，但并不总是被患者接受，他们可能表达对遗传相关后代的渴望。此外，卵母细胞捐赠在一些国家仍然是非法的

一些研究小组正在试验新策略，希望重新激活自发性 POI 女性卵巢中仍然存在的少量静止卵泡 [4,5]。本文的目的是描述在过去十年中进行的不同生育恢复尝试。

材料和方法

我们使用术语“卵巢早衰”或“卵巢早衰”和“生育力治疗”、“生育力恢复”或“生育力恢复”等术语进行了 PubMed 搜索，并以“人类”为限。（ “premature ovarian insufficiency” 、“premature ovarian failure” 、“fertility treatment”, “fertility restoration”, “fertility rejuvenation” ）

具体评估恢复自发性 POI 女性群体生育能力的策略，以及 2011 年 1 月 1 日至 2021 年 8 月 6 日期间以英文发表的报告，不包括评论和荟萃分析。

在检索到的 437 篇文章中，根据标题和/或摘要排除了 392 篇（图 1）。全文阅读后，发现符合入选标准的有13篇。最初，我们希望使用 PRISMA 指南来报告他们的研究结果。然而，由于检索到的研究数量有限以及这些研究的性质，该指南最终不适用，并且从 13 篇感兴趣的文章中收集的数据分为以下五个部分，从记录较好的技术开始。

结果

自体富血小板血浆卵巢内注射

在对受试者的全血进行离心后，可以收集具有高浓度血小板的血浆，称为富血小板血浆 (PRP)，随后可在特定受伤部位将其重新注入受试者体内，这一过程称为自体 PRP注射。这一过程已为人所知 50 多年，此前已在一些需要组织愈合和再生的健康状况中证明了一定程度的功效，特别是在整形外科、心胸外科、整形外科、皮肤科、牙科和糖尿病伤口愈合方面。

PRP 的作用机制很复杂，目前仍未完全了解：激活后，血小板释放出一系列细胞因子、生长因子和激素，除其他作用外，还具有吸引干细胞、增强血管生成、激活细胞分化和增殖等作用。

直到最近，当它被建议作为一种方法来提高一些子宫内膜薄和反复植入失败的女性以及一些反应不佳的女性的妊娠率时。 Sharara 等人对这些研究进行了很好的总结在 2021 年的评论中。 [6]Sfakianoudis 等人是研究 PRP 对患有以下疾病的女性的影响的先驱

Sfakianoudis 等人是研究 PRP 对 POI 女性影响的先驱。他们最初在两篇出版物中报告了四名因 POI 就诊的女性拒绝捐卵的案例 。受试者年龄在 27 至 46 岁之间，闭经时间超过一年（范围：12 至 26 个月）。他们同意在超声检查的指导下进行经阴道卵巢内注射自体 PRP。在此过程后的 2 个月内，所有四名女性都恢复了月经并怀孕：其中三人自然受孕，其中一人使用自然体外受精 (IVF) 周期。最后一位女性报告在妊娠第 5 周发生自然流产，而其他三名女性则完成了健康、无并发症的妊娠。

在这些令人鼓舞的结果之后，同一研究小组进行了一项初步的非对照研究，其中 30 名诊断为 POI 的女性接受了经阴道卵巢内自体 PRP 注射 。最近，Cakiroglu 等人。还报告了 311 名诊断为 POI 的女性卵巢内注射自体 PRP 的结果，这是目前关于该主题的最大研究。

表一：

卵巢内注射自体富血小板血浆以恢复自发性卵巢早衰妇女的生育能力的临床研究。

本研究将月经恢复、FSH降低的参与者纳入“成功组”，其他人纳入“失败组”。研究结果是根据这种区别来显示的。不适用，不可用； AFC，窦卵泡计数； IVF，体外受精。

有趣的是，在两项研究中，治疗前较低的 FSH 水平和较高的 AMH 水平与该技术的更好结果呈正相关。因此，作者建议卵巢内 PRP 注射有助于刺激现有的前窦/早期窦卵泡。因此，这些卵泡的存在可能是调节反应幅度的先决条件。

人类间充质干细胞

在过去的 10 年中，在 POI 动物模型中进行的大量临床前研究表明，基于干细胞的治疗在恢复卵巢功能方面具有益处。大多数这些研究是在具有化学疗法诱导的 POI 的啮齿动物中进行的。来自不同来源的 ls 已经过测试，但最有希望的结果似乎是用间充质来源的干细胞 (MSCs) 获得的，尤其可以在羊水、月经血、脐带、骨髓和脂肪组织中找到。记录（FSH 降低和 E2 水平增加），并且在评估交配的研究中，接受治疗的动物显示出比对照组更高的妊娠率和活产率 [12]。

卵巢功能不全模型，以及干细胞在恢复生育能力方面的潜在作用机制

MSCs修复受损组织的作用机制极其复杂，尽管超出了本文的范围，但根据目前的知识，我们可以总结出 MSCs 的修复潜力依赖于两个特性：第一，分化潜力，第二，外泌体，分化潜能是给定细胞转化为各种类型细胞并因此替换目标组织中受损或不存在的细胞的能力。与此一致，MSCs 被证明可以分化为不同的卵巢细胞谱系 [15]。然而，一些证据表明，这种机制对细胞疗法对受损卵巢的积极影响的影响有限。值得注意的是，在老年母马中，供体 MSC 的 DNA 在处理过的卵巢中没有恢复。

现在更多地关注外泌体，它由 MSC 分泌到细胞外空间的所有分子（细胞因子、趋化因子和生长因子）组成，在促进血管生成、抑制细胞凋亡和免疫反应调节方面发挥重要作用。图 2 显示了其中一些分子及其活性。

除了大量的临床前研究外，迄今为止仅发表了五项关于女性 POI 的临床研究：三项单臂研究和两项对照研究（其中一项随机）。这些研究总结在表 2 中。五项研究使用了不同的方法：三种不同的干细胞来源（骨髓、脐带或脂肪组织）、两种卵巢内注射途径（腹腔镜或经阴道）和不同的注射部位（在两个卵巢中，在一个卵巢中） ，或在一个卵巢和一个卵巢动脉中）。

在这四项研究中的任何一项中都没有报告不良反应。怀孕率的结果范围从 0% 到 14%。研究设计和方法的这种异质性与有限的样本量相关，目前无法得出关于干细胞疗法在自发性 POI 女性中恢复生育能力的有效性的有意义的结论。然而，毫无疑问，在不久的将来会有更多数据可用，因为截至 2021 年 8 月 12 日，在临床试验.gov 数据库中注册了 23 项关于该主题的研究。

表二：使用干细胞进行的临床研究可以恢复患有自发性卵巢早衰的女性的生育能力。

休眠卵泡的体外激活

这种方法背后的基本原理依赖于在一定比例的自发性 POI 女性中持续存在的休眠原始卵泡的体外激活，然后将激活的卵巢组织重新移植回受试者体内。在开始对人类进行研究之前，Kawamura 等人。使用小鼠和人类卵巢组织证明了通过两种不同的方法在体外激活原始卵泡生长的可能性。首先，通过分裂卵巢皮质组织，Hippo 信号通路（导致卵巢负生长刺激的级联）被破坏。

因此，分裂的卵巢组织中的生长因子会增加，从而促进卵泡发育。第二种方法包括用两种卵泡激活药物孵育卵巢组织，即在 10 号染色体中缺失 TENsin 同源性的磷酸酶抑制剂 (PTEN) 和磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3 激酶）激活剂 [22,23] .作者将这两种技术结合起来，尝试在患有 POI 的女性中恢复生育能力。

单臂临床研究包括 37 名 POI 参与者，他们同意接受腹腔镜切除一个（或两个）卵巢，随后重新植入先前用 PI3 激酶和 PTEN 孵育的碎片化卵巢组织 [5,24]。每周监测卵泡生长和激素水平。在九名受试者中，检测到窦卵泡并开始通过 FSH 刺激卵泡。 6 名患者可以去除卵母细胞，总共提取了 24 个卵母细胞。四名妇女接受了胚胎移植：三名患者检测到化学妊娠（妊娠率：8.1%）：一名以流产告终，另外两名以两个健康婴儿的出生结束（活产率：5.4%）。这些文章中没有报告不良事件。

在进行体外激活之前，对所有参与者的一小部分卵巢皮质进行了组织学分析，以检测是否存在残留卵泡。在 17 名女性中未见卵泡，通常是在卵巢切除术前 5 年以上出现 POI 的女性中。在这些妇女中，在移植体外激活的卵巢组织后，未检测到窦卵泡（该技术失败）。这提供了有趣的信息：在月经停止后，残余可激活卵泡的数量随着时间的推移而减少；因此，一旦POI的诊断成立，就应开始恢复生育能力的尝试，以提高成功率。

休眠卵泡的机械激活

如上一节所述，卵巢皮质碎裂似乎通过破坏 Hippo 信号通路来刺激卵泡生长。张等人提出了假设。对卵巢皮质进行局部损伤可能足以破坏 Hippo 信号通路 [25]。他们招募了 80 名患有自发性 POI 的女性，并在腹腔镜下对左侧卵巢进行了卵巢活检，在右侧卵巢进行了 3 处划伤。研究中没有对照组。作者没有报告安全问题。卵巢活检的组织学分析显示，在 80 名患者中，只有 12 名（15.0%）在手术时仍存在卵泡。在 6 个月的随访期间，这 12 名女性中有 11 名观察到卵巢功能恢复，而在组织学分析中，68 名没有卵泡的女性没有发现卵巢活动的迹象。卵巢刺激后，10 名患者进行了取卵，总共取回了 3 个成熟的卵母细胞。体外受精后，两名女性接受了胚胎移植，生下了一名健康的孩子（怀孕率：1.25%）。

尽管有些令人失望，但这项实验研究的结果证实了其他研究中已经提出的重要信息：这些技术的成功在很大程度上取决于卵巢中现有卵泡的存在。

自身免疫形式的免疫调节

如上所述，在大多数情况下，没有找到解释 POI 的根本原因。然而，一定比例的女性存在针对卵巢组织的自身免疫。因此，人们可能会假设治疗潜在疾病可以改善卵巢活动。一些报告表明，使用皮质类固醇治疗可能会改善患有自身免疫性 POI 的女性的生育能力。然而，皮质疗法并非没有不必要的和潜在的严重副作用 [26]。目前可以获得更安全的免疫抑制治疗。 Ferrau 等人在 2011 年发表的一份病例报告中建议了此类疗法在自身免疫性 POI 中的效用，该报告称一名患有自身免疫性 POI 的女性在开始使用硫唑嘌呤 100 毫克/天治疗溃疡性结肠炎后不久发生了妊娠。自从这个有趣的案例报告以来，据我们所知，没有其他出版物发布过关于该主题的文章。

讨论

这项工作的目标是描述在过去十年中恢复自发性 POI 女性生育能力的一些创新方法。重要的是要认识到对该领域研究的兴趣，目前，患者怀孕的唯一希望仍然是捐赠卵子，这种解决方案并不总是被女性或其伴侣接受。此外，在一些国家，捐卵是不合法的。在这种情况下，收养成为可以提供给这些患者的单一解决方案

在动物模型上进行的研究奠定了旨在恢复 POI 女性生育能力的研究基础，这些研究取得了可喜的成果，为人类医学打开了希望之门。在过去的十年中，因此在患有 POI 的女性中进行了一系列临床研究。目前，研究最多的技术是卵巢内注射 PRP 和使用 MSCs。旨在刺激卵巢中休眠卵泡（原位和/或体外）的机械技术也引起了一些兴趣。

尽管这些试验似乎提供了有希望的结果，但在现阶段，由于缺乏可靠的研究，我们无法就各种技术的相对有效性或优越性得出有意义的结论。如本文所示，目前可用的临床数据一般是通过病例报告或单臂研究获得的。只发现了两项对照研究，其中似乎没有计算样本量，这使他们无法提供具有统计意义的数据。然而，众所周知，POI 女性每月自发排卵的几率约为 4%，因此据报道，这些患者会自然怀孕 [27]。

这种现象仍然完全不可预测，但在进行干预研究时应予以考虑。因此，为了证明旨在恢复这些女性卵巢功能的任何方法的优越性，第一个重要的步骤是在研究中包括一个比较安慰剂组。除了安慰剂，另一个提高我们知识的重要步骤是在随机对照试验中比较针对单一方法的不同方法（例如，不同的给药途径、不同的剂量、不同的制备条件等），并且一旦已经描述了最有效的方法，以比较不同的方法（例如，卵巢内注射 PRP 与注射 MSCs）。

进行良好的随机对照研究似乎至关重要，并且可能需要大量患者才能实现，这只能在多中心研究中实现。大规模的国际合作可能是促进招聘和及时达到所需参与者人数的好方法。我们还可以考虑建立一个国际数据库，将所有参与中心的 POI 患者都包括在内，就像已经进行的那样，以改进对其他罕见疾病的研究。对该疾病的根本原因经常缺乏了解是该领域遇到的另一个困难。人们可能会怀疑，定义特定的病理组可能有助于根据 POI 原因确定最佳方法。轶事案例报告显着说明了这一点，该报告显示使用免疫抑制剂治疗的自身免疫性 POI 女性的生育能力得到改善。在这里，一个国际数据库也可以根据他们的潜在病理学，当后者已知时，可以促进招募患者。

如上述几篇文章所示，似乎影响治疗反应的最重要参数之一可能是研究时卵巢中剩余卵泡的存在。因此，卵巢皮质的组织学分析似乎是选择患者的好方法。微创方法如 AMH 剂量也可能有帮助，尽管它似乎不太重要 [24]。

至关重要的是，正如 Suzuki 等人所建议的那样。和其他人一样，在月经停止后，剩余的卵泡池似乎随着时间的推移而减少 [24,25]。应告知患者这一点，并应在诊断为 POI 后尽快开始尝试恢复生育能力。

在本文中审查的任何研究中均未报告不良事件。然而，应该注意的是，这些技术使用经阴道或腹腔镜卵巢操作，它们并非没有不良副作用。此外，必须考虑与干细胞临床使用相关的一些具体问题 [28]。其中，MSCs可能的致瘤作用可能是最显着的。凭借其长时间增殖的能力、高生存力和对细胞凋亡的抵抗力，可以怀疑 MSC 具有肿瘤细胞的行为。此外，一些动物研究还表明，MSCs 可以促进宿主中预先存在的肿瘤的生长。除了这种肿瘤学问题外，还怀疑其他安全问题：注射 MSCs 似乎具有促血栓形成作用，也可能是朊病毒或病毒传播的载体。目前在人类 MSC 中进行的研究在样本量和持续时间方面太有限，无法正确评估这些安全问题的重要性，但毫无疑问，围绕基于 MSC 的疗法日益增加的兴趣将有助于描述其确切的安全性。

最后，在临床研究的这个非常早期的阶段，研究人员报告他们的研究结果尤其重要，包括不太成功或不成功的结果。事实上，这代表了一种通过避免重复失败的方法来推进研究进展的重要方式。因此，不成功的研究和成功的研究一样具有指导意义，科学界应该鼓励它们的发表。

结论：

自发性 POI 女性卵巢功能恢复领域的研究备受关注，但需要进行良好、具有足够统计效力的随机对照研究，可能使用多中心国际设计。

原文参考：Restoration of Fertility in Patients with Spontaneous Premature Ovarian Insufficiency: New Techniques under the Microscope - PubMed